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新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)
来源:国家卫生健康委员会办公厅    发布时间:2020/2/11 13:26:57

2019年12月以来,湖北省武汉市陆续发(fa)现(xian)了(le)多(duo)例新(xin)型冠状病(bing)(bing)毒感(gan)染的(de)肺炎患者,随着疫情的(de)蔓延,我(wo)国其他(ta)地区(qu)及境外也相继发(fa)现(xian)了(le)此类(lei)病(bing)(bing)例。该病(bing)(bing)作为急性呼吸(xi)道传染病(bing)(bing)已纳入《中华人民共(gong)和国传染病(bing)(bing)防治(zhi)法(fa)》规定的(de)乙(yi)类(lei)传染病(bing)(bing),按甲类(lei)传染病(bing)(bing)管(guan)理。

随着疾(ji)病认识(shi)的(de)(de)深入和诊疗(liao)经验(yan)的(de)(de)积累,J9九游会AG 对(dui)《新(xin)型冠状(zhuang)病毒感(gan)染的(de)(de)肺(fei)炎(yan)诊疗(liao)方案(试行(xing)第(di)(di)四版)》进行(xing)修订,形成(cheng)了《新(xin)型冠状(zhuang)病毒感(gan)染的(de)(de)肺(fei)炎(yan)诊疗(liao)方案(试行(xing)第(di)(di)五版)》。

一、病原学(xue)特(te)点

新型冠(guan)状(zhuang)病(bing)毒属于β属的(de)冠(guan)状(zhuang)病(bing)毒,有包(bao)膜,颗粒(li)呈圆(yuan)形或椭圆(yuan)形,常为(wei)多形性,直径(jing)60-140nm。其(qi)基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别(bie)。目前研(yan)究显示与蝙蝠SARS样冠(guan)状(zhuang)病(bing)毒( bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上。体外(wai)分离培养(yang)时,2019-nCoV 96个小时左右(you)即(ji)可在人(ren)呼吸道上皮(pi)细胞内发现,而在Vero B6 和Huh-7细胞系中分离培养(yang)需约6天。

二、流行病(bing)学特点(dian).

(一)传染源(yuan)。

目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状(zhuang)感染者(zhe)也可能成为传染源。

(二)传(chuan)播途径。

经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和消化道等传播途(tu)径尚待明确。

(三)易感(gan)人(ren)群(qun)。

人群普(pu)遍(bian)易(yi)感。

三、临床特(te)点

(一)临(lin)床表现。

基于目前的流行病学调查,潜伏期1-14天,多为3-7天。以发热、乏(fa)力(li)、干咳为主要表(biao)现。少数患(huan)者伴有鼻(bi)塞、流涕、咽痛(tong)和腹泻(xie)等(deng)症(zheng)状。重症(zheng)患者多在发病一周后出现呼吸(xi)困难和(he)/或低氧血症,严重者快速(su)进展(zhan)为急性(xing)呼吸(xi)窘(jiong)迫综合征、脓毒症(zheng)休克、难以纠(jiu)正的代谢(xie)性(xing)酸中毒和出(chu)凝血功能障(zhang)碍等。值(zhi)得注意的(de)是重型、危重型患者病程中可(ke)为中低热,甚至无明显发热。

型(xing)患者仅表现为低(di)热、轻微乏力等,无肺炎表现。

从目前收治(zhi)的病(bing)例情况看,多数患者预后良好(hao),少数患者病情危重(zhong)。老年人和有慢性(xing)基(ji)础疾病者预后较差(cha)。儿童病例症状相对较轻。

(二)实(shi)验室检查。

发病早期外周血白细胞总数正常或减少,淋巴细胞计数减少,部(bu)分患者(zhe)可出现(xian)肝(gan)酶(mei)、乳酸脱氢酶(mei)(LDH)、肌(ji)酶(mei)和(he)肌(ji)红(hong)蛋(dan)白增高;部分(fen)危(wei)重(zhong)者可(ke)见肌钙蛋(dan)白增高。多数患者C反应(ying)蛋白(CRP)和(he)血沉升高,降(jiang)钙素原正常。严重(zhong)者D-二(er)聚体升高(gao)、外周血淋巴细胞进行性减少。

在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒(du)核酸(suan)。

(三(san))胸部影像学(xue)。

早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨(mo)玻璃影、浸润影,严重者可(ke)出现肺实变,胸腔积液少见。

四(si)、诊断标准

湖北以外省份:

(一)疑似病例。

结(jie)合下(xia)述流行病学史和临床表现综合分(fen)析:

1.流行病学史

(1)发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的(de)旅(lv)行(xing)史(shi)或居(ju)住史(shi);

(2)发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳(yang)性者)有接(jie)触史;

(3)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自(zi)有病例报告社(she)区的发热或有呼吸道症状的患者(zhe);

(4)聚集性发病。

2.临床(chuang)表现

(1)发热和/或呼吸道症状;

(2)具(ju)有(you)上述肺炎(yan)影像学(xue)特(te)征;

(3)发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。

有流行病学史中的任何一条,且符合临床表现中任意2条(tiao)。无明(ming)确(que)流行病学史的,符合临(lin)床表现中(zhong)的3条(tiao)。

(二)确诊病例。

疑似病(bing)例,具备以下(xia)病(bing)原学证据之(zhi)一者:

1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;

2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源(yuan)。

湖(hu)北省:

(一(yi))疑似病例(li)。

结合(he)(he)下述流(liu)行(xing)病(bing)学(xue)史和临床表现综合(he)(he)分析:

1.流行(xing)病学史

(1)发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区(qu)的旅行史(shi)或居(ju)住史(shi);

(2)发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性(xing)者(zhe))有接触史;

(3)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或(huo)来自有(you)病例报告社(she)区的发热或(huo)有(you)呼吸道(dao)症(zheng)状的患者; 

(4)聚(ju)集性发病。

2.临(lin)床表现

(1)发热和(he)/或(huo)呼吸道(dao)症状;

(2)发病早期白细胞总数正常或减少,或淋巴细胞计数(shu)减少。

有流行病学史中的任何一条或无流行病学史,且同时符合临床表现(xian)中2条。

(二)临床(chuang)诊断(duan)病例。

疑似病例具有肺炎影(ying)像学特征者。

(三)确诊(zhen)病例。

临床诊断病例或疑似病例,具备以下病原学证据之一者(zhe):

1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状(zhuang)病毒核酸阳性;

2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠(guan)状病毒高(gao)度同源。

五(wu)、临床分型

(一)轻型。

临床症状轻微(wei),影像(xiang)学未见肺炎表现(xian)。

(二(er))普通型。

具有发热、呼(hu)吸道等症状,影像学可见(jian)肺炎表现。

(三)重型。

符合(he)下列(lie)任何一(yi)条: .

1.呼吸窘迫,RR>30次/分;

2.静息状态下,指氧饱和度< 93%;

3.动脉血氧分压(Pa02) /吸氧浓度(Fi02) < 300mmHg( 1mmHg=0. 133kPa )。

(四)危重型。

符合以下情况之一者:

1.出(chu)现呼吸(xi)衰竭,且需要机械通(tong)气;

2.出现休克;

3.合并(bing)其(qi)他(ta)器官(guan)功能衰竭需ICU 监护治(zhi)疗。

六、鉴别诊断

主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒(du)、鼻病(bing)毒(du)、人偏肺病(bing)毒(du)、SARS冠状病(bing)毒(du)等其他已(yi)知病(bing)毒(du)性肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)鉴别,与肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)支原体、衣原体肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)及细菌性肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)等鉴别。此外,还(hai)要(yao)与(yu)非感染(ran)性疾病(bing),如血管炎、皮(pi)肌(ji)炎和机化性肺炎等鉴别。

七、病例(li)的发现与报告

湖北以(yi)外省份:

各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后,应(ying)当立即进行(xing)隔(ge)离治疗(liao),院内(nei)专家会诊(zhen)或主(zhu)诊(zhen)医师会诊,仍考虑疑似病例,在2小时内进行网(wang)络直报,并采集标本进行(xing)新型冠状(zhuang)病毒核(he)酸检测,同时(shi)在确保转运安(an)全前提下立(li)即将疑似患者转运至定点医(yi)院(yuan)。与(yu)新型冠状病毒感染者(zhe)有密切接触(chu)的患者(zhe),即便(bian)常见呼吸(xi)道病原检测阳性(xing),也建议及(ji)时进行(xing)新(xin)型冠状病(bing)毒病(bing)原学检测(ce)。疑似病例(li)连续两次呼吸道(dao)病原(yuan)核酸(suan)检测(ce)阴性(采(cai)样时间至少间隔1天),方可排除(chu)。

湖北省: 

各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病(bing)和(he)临床诊断病(bing)例后,应当立(li)即进(jin)行(xing)隔离治疗(liao),疑似病(bing)例和(he)临床(chuang)诊(zhen)断病(bing)例要单间(jian)隔离(li),对疑似病(bing)例和(he)临床(chuang)诊(zhen)断病(bing)例要尽快采集标本进(jin)行病原学检测。

八、治疗

(一)根据病情确定治疗(liao)场(chang)所。

1.疑似及确诊病例应当在具备有效隔离条件和防护条:件的定点(dian)医院(yuan)隔离(li)治疗,疑似病(bing)例应当单(dan)人单(dan)间隔离(li)治疗,确诊病(bing)例(li)可多人收治(zhi)在同一(yi)病(bing)室。

2.危(wei)重型病例应当尽早收入(ru)ICU治(zhi)疗(liao)。

(二)一般治疗。

1.卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量;注意水、电解质平衡,维持内环境稳定;密切监测生(sheng)命体征(zheng)、指(zhi)氧饱和度等。

2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、 生化指标(肝酶、心肌酶、肾功(gong)能等)、凝血功(gong)能、动(dong)脉血气分析(xi)、胸部影像学等。有条件(jian)者可行细胞因子检测。

3.及(ji)时给(ji)予(yu)有效氧疗措施,包括(kuo)鼻导管、面罩(zhao)给(ji)氧和经

鼻高(gao)流(liu)量氧疗(liao)。

4.抗病毒治疗:目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。可试(shi)用a-千扰(rao)素雾化(hua)吸入(成人(ren)每(mei)次500万U或相当(dang)剂量(liang),加入灭菌(jun)注射用(yong)水2m1,每日2次(ci)).洛(luo)匹那(nei)韦/利托那(nei)韦( 200mg/50 mg,每(mei)粒)每(mei)次2粒,每(mei)日2次,或可加用利巴韦(wei)林(成人首剂4g,次(ci)日每8小时(shi)一次(ci),每次(ci)1. 2g,或8mg/kg iv每8小时一次)。要注意洛匹那(nei)韦(wei)/利托那(nei)韦(wei)相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不(bu)良反应,同时要注意和其他药物的相互作(zuo)用。

5.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合(he)使用广谱抗菌药物。

(三(san))重型(xing)、危重型(xing)病例(li)的治(zhi)疗。

1.治疗原则:在对症治疗的基础上,积极防治并发症,治疗基础疾(ji)病,预(yu)防(fang)继(ji)发感染,及(ji)时进行器官功能支持。

2.呼(hu)吸支持:

(1)氧疗:重型患者应当接受鼻导管或面單吸氧,并及时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否(fou)缓解。

(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当 患者接受标准(zhun)氧疗(liao)后呼吸(xi)窘迫(po)和(he)(或)低氧血(xue)症(zheng)无(wu)法缓解时,可(ke)考虑使用高流量鼻导管(guan)氧(yang)疗或无创通(tong)气。若短(duan)时间(1-2小(xiao)时)内(nei)病情无改善甚至恶化,应当及时(shi)进行气(qi)管插管和有创机械通气(qi)。

(3)有创机械通气:采用肺保护性通气策略,即小潮气量(4-8m1/kg理想体重)和低吸气压力(平台压<30cmH20 )进行机(ji)(ji)械通气,以减少呼吸(xi)机(ji)(ji)相(xiang)关(guan)肺损伤。较(jiao)多患者存在人机不同步,应当及时使用镇静以及肌松(song)剂(ji)。

(4)挽救治疗:对于严重ARDS患者,建议进行肺复张。在人力资(zi)源充足的情况下,每天应当(dang)进行12小(xiao)时以(yi)上的俯卧(wo)位(wei)通(tong)气。俯卧(wo)位(wei)通(tong)气效果不佳者,如条(tiao)件(jian)允(yun)许,应当尽(jin)快考虑体外膜肺氧合( BCM0)。

3.循环支持:充分液体复苏的基础上,改善微循环,使用血管活性药(yao)物,必要时进行血流动(dong)力(li)学(xue)监测。

4.其他(ta)治(zhi)疗措(cuo)施

可根(gen)据患者呼吸困难程度、胸部(bu)影像学(xue)进展(zhan)情况,酌情短期内(nei)(3~5日)使(shi)用糖皮质(zhi)激素,建议剂量(liang)不超(chao)过(guo)相当于甲泼尼(ni)龙(long)1~ 2mg/kg/日,应(ying)当(dang)注意(yi)较大剂量糖皮质激素由(you)于免疫抑制作用(yong),会延缓对冠状病(bing)毒的(de)清(qing)除;可静脉给予血(xue)必净100m1/次,每日2次治(zhi)疗;可使(shi)用肠道(dao)微生态调节剂(ji),维持肠道(dao)微生(sheng)态平(ping)衡,预防继发(fa)细菌感染;可采用恢(hui)复期(qi)血浆治疗;对(dui)有高炎(yan)症反应的危重患(huan)者,有条件可(ke)以(yi)考(kao)虑使用体外血液(ye)净化技(ji)术。

患者常存(cun)在焦虑恐惧情(qing)绪,应当加强心(xin)理疏(shu)导。

(四)中医治(zhi)疗(liao)。

本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,各地可根据病情(qing)、当(dang)地气候(hou)特点以及不同体质等情(qing)况,参照下列方案进(jin)行辨(bian)证论(lun)治。

1.医学观(guan)察期

临床(chuang)表(biao)现1:乏力伴胃肠不(bu)适(shi)

推(tui)荐中成药(yao):藿(huo)香正(zheng)气胶囊(丸、水、口服(fu)液)

临床表现(xian)2:乏力伴发热(re)

推荐中成药:金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶(jiao)囊(颗粒)、防(fang)风通圣丸(wan)(颗粒) .

2.临床治(zhi)疗期

(1)初期:寒(han)湿郁肺

临床表现:恶寒发热或无热,干咳,咽干,倦怠乏力,胸(xiong)闷,脘痞,或呕(ou)恶,便溏(tang)。舌质淡(dan)或淡(dan)红,苔白腻,脉濡。

推荐处方:苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄(huang)6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g

(2) 中期:疫毒闭肺

临床表现:身热不退或往来寒热,咳嗽痰少,或有黄痰,腹胀便秘。胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘。舌(she)质红(hong),苔(tai)黄膩或黄燥,脉滑数。

推荐处方:杏仁10g、生石膏30g、瓜蒌30g、生大黄6g (后(hou)下)、生炙(zhi)麻黄各6g、 葶苈(li)子10g、桃仁10g、草果6g、槟郎10g、苍术10g

推荐中成(cheng)药:喜炎平注射剂,血必净(jing)注射剂

(3)重症期:内闭外脱

临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质(zhi)紫暗,苔厚(hou)腻或燥,脉浮大无根。

推荐处方:人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g,送服(fu)苏(su)合香丸或安官牛(niu)黄丸

推荐(jian)中成药:血必净注射液(ye)、参附(fu)注射液(ye)、生脉(mai)注射液(ye)

(4)恢(hui)复期:肺脾气虚

临床表现:气短、倦息乏力、纳差呕恶、痞满,大便无力,便溏不(bu)爽,舌淡胖,苔白腻。

推荐处方:法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、茯苓15g、藿(huo)香10g、砂仁(ren)6g (后(hou)下)

九、解除隔离和出院标准(zhun)

体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转,肺部影像学显示炎症明(ming)显吸(xi)收,连续两次呼(hu)吸(xi)道病原核酸检测阴性(xing)(采样(yang)时(shi)间间隔至少1天),可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其(qi)他疾病。

十、转(zhuan)运(yun)原则

按照我委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》(试(shi)行)执行。

十一、医院感染(ran)控制

严格按照我委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版(ban))》、《新型冠状病毒感染的肺炎(yan)防护(hu)中常见(jian)医(yi)用(yong)防护用(yong)品(pin)使(shi)用(yong)范围指引(试行(xing))》的(de)要求执(zhi)行(xing)。